MARITIME CMU

แบบคัดกรองผู้มาติดต่อก่อนเข้าพื้นที่ วิทยาลัยการศึกษาและการจัดการทางทะเล มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ จังหวัดสมุทรสาคร จากสถานะการ์ณ Covid-19

ใบประเมินเลขที่ :

ชื่อบริษัท / Company :

ชื่อ - นามสกุล / Name :

เบอร์โทรศัพท์ / Telephone :

พักอาศัยที่จังหวัด :

วันที่เข้าพื้นที่ / Visit Date :

เวลาเข้ารับการติดต่อ / Time :

ชื่อผู้ที่ติดต่อ : แผนก / Contact name : department :

วัตถุประสงค์ในการขอเข้าพื้นที่ :

ประเภทรถยนต์

รถยนต์ส่วนตัว

รถแท็กซี่

รถขนส่ง

อื่นๆ

เลขทะเบียนรถ :

ผลการตรวจโควิด : ภาพถ่าย/เอกสารทางการแพทย์ :

***กรุณานำเอกสารหรือรูปภาพมาส่งในวันเข้ามาติดต่อ